姓名

性别

民族

学号

宿舍

所在系部

系（部） 专业 班

联系方式

家庭地址及

邮政编码

家庭电话

所获奖励和资助情况（含奖助学金、伙食补贴、困难补助等）

监护人情况

监护人家庭

户口

姓 名

年龄

称谓

监护人家庭

总人口

工作单位

监护人家庭总收入

A．城镇

B．农村

学费金额

元

申请理由

本人保证上述内容真实无误。 本人签名：

辅导员意见

系（部）意见

学工部（处）意见

学院审批意见

负责人签名：

年 月 日

负责人签名：

（盖公章）

年 月 日

负责人签名：

（盖公章）

年 月 日

院领导签字：

年 月 日