黑龙江民族职业学院学生及家庭情况调查表
20级系（部）专业班
学生本人基本情况
| 姓名
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| 性别
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| 学号
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| 民族
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身份证号码
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| 手机
号码
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| 入学前
户口
| □城镇 □农村
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政治
面貌
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| 家庭人
口数
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| 是否孤残
| □孤儿
□残疾
| 是否单亲
| □父母离异
□一方亡故
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是否有低保证
| □是□否
| 是否有特困救助证
| □是□否
| 是否有优抚证
| □是□否
| 是否烈士子女
| □是□否
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家庭通讯信息
| 详细通讯地址
| 省市区/县街道/乡镇村组
| 邮编
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是否来自国家级贫困县
| □是□否
| 联系电话
| （区号）－
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家庭成员情况[5]
| 姓名
| 年龄
| 与学生
关系
| 工作（学习）单位（学校）
| 就业状态[1]
| 年收入（元）
| 健康状况[2]
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影响家庭经济
状况有关信息
| 家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。
。
家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员长期患重病情况[4]：。
家庭因何原因欠债情况：其他情况：。
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签章
| 学生本人
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| 学生家长或监护人
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| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
| 经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
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民政部门信息
| 详细通讯地址
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邮政编码
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| 联系电话
| （区号）－
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填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
