学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证

号码

政治

面貌

家庭人均

年收入

元

宿舍房间

在校联系

电话

学生陈述申请认定理由

学生签字：

注：可另附详细情况说明。年月日

诚信承诺

本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。

学生签字：年月日

民主评议

该生经评议小组测评结果如下：

评议小组组长签字：

年月日

系（部）

推荐

意见

经评议小组推荐、系（部）认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为：

。

工作组组长签字：

年月日

认定决定

认定工作组推荐结果

A.家庭经济特殊困难□

B.家庭经济困难□

C.家庭经济一般困难□

D.家庭经济不困难□

学生

资助

管理

中心

意见

经学生所在系（部）提请，本中心认真核实，并根据学院具体情况：

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年月日

（加盖部门公章）